แบบฟอร์มประเมินทันตกรรมก่อนเข้ารับบริการของ TDH

ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ-นามสกุล

ประวัติการรักษาพยาบาล

โรคเรื้อรัง (ถ้ามี)
ยาที่ใช้ในปัจจุบัน (ถ้ามี)
การแพ้ยา (ถ้ามี)
การแพ้อาหาร
ประวัติการผ่าตัด (ถ้ามี)
การปลูกถ่ายอวัยวะ (ถ้ามี)
คุณดื่มแอลกอฮอล์มั้ย?
คุณเป็นคนสูบบุหรี่หรือเปล่า?
ปัจจุบันคุณมีเครื่องมือหรืออุปกรณ์ทางทันตกรรมใดๆ อยู่แล้วหรือไม่?

ประวัติการเดินทาง

คุณอาศัยอยู่ในประเทศไทยใช่ไหม?
คุณมีแผนเดินทางไปต่างประเทศหรือเดินทางโดยเครื่องบินในช่วงนี้หรือเปล่า?
Click or drag a file to this area to upload.
จะเป็นประโยชน์หากได้เอกซเรย์และ/หรือเอกสารใดๆ เกี่ยวกับการทำงานทันตกรรมครั้งก่อนๆ

*ข้อมูลนี้จะช่วยให้ทีมทันตกรรมของเราเตรียมความพร้อมให้ดีที่สุดเพื่อความปลอดภัยของคุณ